immagini a corredo della lezione di proctologia

vascolarizzazione arteriosa dell'ano

1 - art. rettale superiore (dalla mesenterica inferiore)
2 - art. rettale media (dall'ipogastrica)
3 - art. rettale inferiore (dalla otturatoria interna)

1 - plesso emorroidario interno
2 - plesso emorroidario esterno

A - sfintere interno
B -
C - plesso emorroidario interno
D - plesso emorroidario esterno
E - linea pettinatra e cripte di Morgagni
F - sfintere esterno (porzione sottocutanea)
G - legamento di Parks
H - sfintere esterno (porzione profonda)

le vie di deflusso venoso del retto:

1 - v. emorroidaria media
2 - tunica muscolare longitudinale
3 - m. elevatore dell'ano
4 - v. anale
5 - m. sfintere dell'ano
6 - v. rettale (o emorroidaria) superiore
7 - 8 - plesso venoso sottomucoso (emorroidario interno)
9 - cute
10 - vena marginale e plesso sottocutaneo
(modificato da Töndury, 1956)

fibre nervose dal plesso sacro-coccigeo

1 - n. al muscolo elevatore dell'ano
2 - n. rettale inferiore (anale)
3 - n. erettore di Eckard
4 - n. coccigeo

fibre recettrici del retto/canale anale

1 - fibre isolate intraepiteliali (dolore)
2 - corpuscoli di Golgi (pressione)
3 - corpuscoli di Melssner (tatto)
4 - corpuscoli di Krause (temperatura)
5 - corpuscoli di Paccini intramucosi e intramuscolari (stiramento)

anatomia del retto / ano

a - colonne del Morgagni
b - linea pettinata (cripte anali)
c - margine anale
d - muscolo sfintere interno
e - muscolo sfintere esterno

i meccanismi della continenza colorettale

la fionda del retto e l'ancoraggio al coccige

l'angolo rettale e la fionda del retto

A - la fionda/angolazione (flap valve)
B - occlusione (flutter valve)

emorroidi di 1° grado:
ectasie del plesso emorroidario interno senza procidenza

emorroidi di 2° grado:
ectasie del plesso con prolasso della mucosa durante la defecazione

emorroidi di 3° grado:
ectasie del plesso con prolasso abituale che si riduce soltanto con manipolazione digitale

prolasso mucoso (prolapsus ani)

prolasso rettale (prolapsus ani et recti) o a due cilindri; è presente la cavità dell'edrocele.

nell'uomo

nella donna

prolasso rettale (prolapsus recti) o a tre cilindri

schema della propagazioni settiche a partire dalle cripte di Morgagni:

1 - muscolatura circolare del retto
2 - muscolatura longitudinale del retto
3 - m. elevatore dell'ano
4 - m. sfintere esterno
5 - m. sfintere interno

tipi di tragitti fistolosi
(modificata da E. Parnaud)

ascessi anorettali superficiali

A - ascesso marginale sottocutaneo e sottomucoso;
B - ascesso sottomucoso dell'ampolla.

ascessi perianali e perirettali profondi:

A - ascesso della fossa ischiorettale;
B - ascesso dello spazio pelvirettale superiore propagato alla fossa ischiorettale attraverso il muscolo elevatore (ascesso a bottone di camicia o a clessidra)

rispetto a una linea trasversale che attraversa il retto le fistole con sbocco anteriore hanno un decorso diretto

rispetto alla stessa linea le fistole con sbocco cutaneo posteriore hanno un decoro tortuoso e arcuato

modalità di diffusione di una infezione

ascesso intrasfinterico secondo Parks

ascessi a ferro di cavallo

per comunicazione attraverso spazi sulla linea mediana

i tre livelli (verticali) di diffusione e comunicazione mediana posteriore al retto

topografia e frequenza degli ascessi

1 - ascesso pelvirettale superiore
2 - ascesso ischiorettale (25%)
3 - ascesso sottocutaneo (50%)
4 - ascesso intramurale del retto (20%)
5 -ascesso sottomucoso

cenni di tenica chirurgica

la disposizione del malato

posizioni sul tavolo operatorio nella chirurgia proctologica

1 - tecnica corretta con iniezione all'interno della flebectasia

2 - tecnica errata con spandimento all'esterno e possibile formazione di escare

legatura elestica delle emorroidi con apposito applicatore a "pistola"

1 - posizionamento dell'applicatore;

2 - l'emorroide viene afferrata e retratta nell'applicatore;

3 - il laccio di gomma ("elastico") è stato posizionato;

4 - escara in via di guarigione.

tecnica di Milligan_morgan

i gavoccioli emorroidari disposti a 180 gradi l'uno dall'altro

disposizione delle tre pinze sui pacchetti emorroidari

disposizione delle tre pinze e creazione del triangolo d'esposizione

realizzazione dei ponti cutaneo-mucosi:
1 - porzione di ponte mucoso
2 - ponte di cute

1 - margine di mucosa
2 - ponte cutaneomucoso

emorroidectomia sottomucosa con legatora del peduncolo arterovenoso

intervento di Fergusson

incisoone di cute e mucosa e legatura del peduncolo arterovenoso

ricostruzione del piano mucoso-cutaneo

aspetto finale (notare i tre lembi)

intervento di Whitehead

dissezione simultanea del plesso venoso e del piano mucoso dal piano muscolare

il manicotto mucoso viene estratto, sezionato in quattro lembi e fissato al margine cutaneo

trombectomia in anestesia locale

anestesia locale per infiltrazione

incisione della mucosa al di sopra dell'emorroide trombizzata

dissezione del vaso

asportazione del plesso trombizzato

trattamento radicale di fistola trans-sfinterica

trattamento di fistola soprasfinterica col metodo della trazione elastica lenta

1 - viene fatta passare una guida;

i possibili livelli di sezione

2 - su di essa 2-3 fili di nylon vengono posti a cavallo dello sfintere e annodati fra loro

3 - dopo 4-6 settimane può iniziare la trazione lenta con un elastico fissato alla coscia

schema della situazione iniziale
1° tempo

2° tempo

trattamento con apertura a piatto del tragitto secondario

3° tempo

trattamento con apertura a piatto del tragitto principale

schema della fistola

1° tempo

messa a piatto della porzione superiore e drenaggio capillare della parte inferiore

2° tempo

messa a piatto della porzione bassa dopo cicatrizzazione della porzione superiore

trattamento di fistola semplice

tecnica di passaggio di un drenaggio filiforme (del tipo a setone)

fistola semplice con orifizio interno (principale) tragitto fistoloso e orifizio esterno (secondario)

trattamento di fistola complessa

fistola complessa, simile alla precedente, ma con in più un ascesso intramurale

tecnica di messa a piatto dell'ascesso intramurale

fistola extrasfinterica, il tragitto è del tutto superiore alle strutture sfinteriali

tecnica di sezione lenta con setone - diversi livelli di passaggio a seconda dell'altezza della fistola

drenaggio dello spazio ischiorettale

indicazioni alla modalità di trattamento con drenaggio chirurgico

a sinistra: drenaggio nel retto di un ascesso intramurale; il drenaggio perineale conduce alla formazione di una fistola extrasfinterica

a destra: ascesso dello spazio ischiorettale - è preferibile il drenaggio perineale per evitare la formazione di una fistola extrasfinterica